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[学说流派]名中医孙曼之老师病案讨论系列 [复制链接]

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离线fengye
大一
 
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— 本帖被 妙手仁心 从 求医问药&学术交流 移动到本区(2008-08-20) —

名中医孙曼之老师病案讨论系列 (20案)


按:余自毕业后从孙曼之师习医,于兹十六载矣.别后虽分居两地,而往来书信不绝,常聆训诲.近更以电脑邮件讨论日常临证个案,尤觉有益.兹选数则,公诸同好,以为进学之一助云尔.



病案思考         骨折后下血案                                                              
  骨折后每于黎明前下肢厥冷. 一周后渐至全身恶寒, 无法入睡.伴便血,由少渐多, 十余日后竟至五六十毫升.寅时恶寒，天明得微汗方止.试分析病机?                                                          
  赵：凡骨折必伤气血,尤以伤气为首。气为阳,阳气受损.黎明乃人体阳气生发之时,故症显.应为脾阳受伤,因黎明7时在其行经时辰之故.脾主统血,阳虚气机下陷,不能升清,故便血.当此春木司令之时,脾气下陷则肝胆之气亦降而不升,故症日剧.治当健脾升阳,急则治标,先用固摄之品,如补中益气汤,黄土汤类,对否?
  孙：原案处方为： 党参10克 白术12克 黄芪15克 柴胡10克 当归10克 甘草5克 陈皮10克 麻黄10克 桂枝10克 黄柏3克 水煎服  
  服至第二剂时，天明得畅汗而解。此为补中益气汤去升麻加麻桂辛甘温法，以散寒发汗，鼓舞阳气升腾，佐少量黄柏以清内陷之郁热，而恶寒便血止。此案尚有两点疑问需讨论。一为气虚下陷之原因，二为此证究竟有无表证。                        
    先论第一点。盖骨折则肾精损伤，髓血暗耗，下焦骤虚，中焦脏腑之气亦必乘虚内陷。肝主藏血而胆主升清，内陷则疏泄下行不止，故血亦下出。卫出中焦，中焦气机既沉陷不升，则体表之卫气亦必乘虚内陷不伸。内陷不伸则恶寒类似伤寒征候。此证无汗，与卫虚自汗之内陷证异，必以麻桂辛温发散以疏泄内闭之气机，方可得汗而恢复卫阳流行之常。至于温阳健脾佐以辛甘发散法而不用补肾法，则因肾精不能骤复而内陷之气可以速升，升则血可立止也。
次论此案有无表证。综如上述，此案之无表证，殆无可疑也。由此案再进一步触类旁通，则内伤与外感征候并存乃临床常见。其外感征候，古人释之以正虚邪凑，故有“劳风”及“伤风不醒久为劳”之说。《金匮要略》之小建中汤，桂枝黄芪五物汤，薯蓣丸及东垣之补中益气汤及风药升阳疗杂病诸方，实即为此类证而设。以本案言，若谓骨折后适逢感受寒邪，则于事理有未必然者。临证所见，内伤多挟类似外感之征候，若一概归之于外邪侵袭之偶然因素，必有不可通者。此类证候，以本案为例,显系卫阳随中气而內陷之结果。古人甘温益气或风药升阳，实即撑举卫阳使之复于本位，流行如常而已。《伤寒论》太阳病手心汗出者“系在太阴”，实亦即此类证。其治即用桂枝汤而并不用温阳健脾法，其义可知矣。盖卫阳内陷者，即《伤寒论／平脉篇》所谓“阳陷于阴”也。阳陷于阴分则必郁而发热，故常有自汗盗汗，五心烦热，手足汗出或足心烧热不能复盖，或手心灼烧常欲触凉物，或自觉身大热而实测体温不高，或身真大热而难退者。其治无非辛甘温法升阳举陷，提出郁热而已。


名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外


马海亮   男   38岁               初诊2005年11月30日                                      
  05年11月7日自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。 平素纳正，大便干燥三日一行，小便正。脉右小弦数,左关尺细紧(P=68),舌正苔薄白腻。 予:     独活10克   当归15克   赤芍12克   炙甘草5克   肉桂5克   泽兰10克   茜草10克   川芎10克   桃仁10克   山栀10克   黄柏5克   郁金10克   水煎服 , 七剂.                                      
  05年12月11日二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉右小弦数缓,左关尺小弦滑缓久候微紧(P=54),舌微红苔薄白腻。 试分析病机并处方：
    赵： 病由外伤引起,必然有瘀血存在 ,因此治疗当化瘀为主.但化瘀应该看具体情况,有清热化瘀,温阳化瘀,化瘀散痰及理气化瘀等等不同.因此当看具体脉证.患者年轻,38岁,虚的因素不显,疼痛而且拒按,多为实邪;大便干燥,说明平日有内热或者体质偏热;(从用处方偏热也可反证病机为热);左侧属阴分,血分,因此用药当以活血化瘀为主,兼以清热.服上药肿块减小,是因为上药偏热,温热则能发散;疼痛反重是因为用药偏热,热助病邪,<<内经>>有云:诸疼痒疮,皆属于热.大便溏稀的原因是因为当归用量过重,桃仁、当归都有润肠通便的作用.  
因此,综上所述,用药为:仙方活命饮加减
        二花 15g   防风 10g   当归10g   荆芥10g   陈皮10g   甘草5g
        赤芍 15g 贝母 10g   乳香 5g   没药 5g   穿山甲 3g(研末冲服)
        泽兰 10g 山栀10g  
    请教孙老师,对否?
 
    孙按:服药后疼加者,初诊显然有误也.盖左睾外伤,气血虽有郁滞亦必有损伤,且睾丸虽丽于厥阴,亦与肾脏直接相关.肝肾伤损,气机随虚内趋,脾气亦随之内陷.活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者,气机内陷使然也.试观左脉之细紧,服活血化瘀药后脉更缓滞,且大便由燥转溏泻,岂非阳气内陷之验乎?既已知误,故次诊即去苦寒之栀,柏,郁金而加羌,独,防之辛温走窜以升阳疏肝,少佐川楝以清解郁热而止痛.以此观之,本案与前案病机实有共同之点矣.                          
 
    赵:初诊脉右小弦数, 左关尺细紧,舌正苔薄白腻,病邪总在肝经,因为病位在于睾丸,属肝经脉所络,脉证相符.弦脉为肝脉,亦主痛;左关尺细紧,病位在下部,细紧尚说明病邪郁闭,紧亦主痛,病邪偏寒.舌正苔薄白腻亦为寒象,至于寒的原因,可能与体质有关.亦可能有外感因素存在,对否?脉右小弦数,则说明肝木克伐脾土有化火之象,大便干燥亦可证明此点. 二诊 脉右小弦数缓,左关尺小弦滑久候微紧.总体说来,脉象趋缓,说明初诊用药大体药证相符,病情向愈.因为要用温热,活血发散肝经寒邪之后,瘀血渐去,病邪渐去,故脉象由数转缓,由细紧转为小弦滑久候转为微紧.舌象变化不大.但舌似比初诊转红,说明用药偏热.对否?　
    05.12.27   三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)，舌微红苔白腻：
当归15克 赤芍12克 肉桂5克   泽兰10克   茜草10克   川芎10克   川楝5克   吴萸3克   郁金10克   羌活5克   独活5克   防风5克
 
  孙按:泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮.至于以脉紧为寒,则该患者形瘦而健,面色黑赤,似不宜以素体虚寒推论.若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生,则似亦不尽然,其理由与前案同.当然,此点疑问尚可继续讨论.
  06.1.9 四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白:
    当归30克   赤芍30克   肉桂10克   茜草30克   川芎30克   川楝20克   吴萸10克   姜黄30克   羌活20克  
  独活20克   土元30克   桃仁30克   红花30克   丹皮30克   三棱30克   泽兰30克   共410克 ,制散剂,每日早晚各服5克.  
 
  孙按:前诊化瘀药未重用者,恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深.现证既大减,活血化瘀当加重且选虫类以剋削瘀积.改汤为散,以利于搜剔死血宿积也.
    06.2.25 五诊:服药后胃疼.睾丸质硬部分消失,肿未尽消而微疼.大便形正,二三日一行.夜尿二至三次.脉右三部小弦关微兼紧,左三部小弦滑.舌红苔薄白:
    党参80克   白术80克   云苓30克   甘草20克   陈皮20克   半夏30克   天南星30克   桃仁30克   川芎30克     当归30克   土元30克   红花30克   白芥子10克   羌活10克   独活10克   防风10克   共460克,服法同前.
   
   
  孙按:胃疼恐由用药过于辛燥所致,且大便已成形,故去吴萸.小便仍频,故改异功散健脾益气为主,质硬已消,活血化瘀药味当减.                                            
    06.4 .13 六诊:肿消痛止,天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼.小便转正常.大便形正二三日一行.脉两手小细弦.舌红苔薄白:                        
    麻黄50克   肉桂20克   羌活30克   独活30克   黄芪60克   党参60克   白术100克   川芎50克     当归50克   丹参50克   甘草30克   桃仁50克     防风30克   共610克.服法同前.                                                          

  孙按:病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也.


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名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海


此证初次用方可以不用山栀,黄柏,用后肿虽减,而痛反加,且增便溏,可以反证此点.
 
  盖外伤伤及睾丸,亦至肝肾虚损,下焦气伤则中焦气机随之下陷,外阳之卫气亦随着陷而不伸,即阳陷入阴矣!用活血化瘀即苦寒清热虽可见效于一时,但终因不合病机,反可始气机进一步下陷,故当立即易方.用风药发散升阳,提出内陷之邪,故病逐日向愈.

  此病案,当结合孙老师病案一骨折后下血案看,当可明其中至理.



名中医孙曼之老师病案讨论系列之四:胃病 茯苓饮用


赵*祥   男   75岁  
  2005.12.10初诊:   外出买煮馍一碗食后, 嗳气频频, 心下胀满, 饥时泛酸. 便溏二日一行, 迄六日. 察形瘦神疲, 面色灰暗少泽. 处方:    
半夏12克   枳壳10壳   黄连2克   茯苓10克  
陈皮10克   杏仁10克   白术15克   紫苏10克  
                                      水煎服, 一剂                                    
 
  12.12   二诊: 爱气胀满均消失. 咳嗽, 痰白粘. 处方:  
  上方加桂枝10克 荆芥10克               水煎服, 二剂          
   

    赵: 此案嗳气, 胃胀满. 古人常言白术壅气于胀满不宜, 此案迳直用之 ,何也?                                
    孙: 白术滞气实于中气不虚者言. 若脾虚之人, 补益且惟恐不及, 何滞气之可言? 患者形瘦少泽. 脉右弦者饮停, 左洪者气虚.
    叶氏茯苓饮加紫苏和降胃气则胀满自消, 白术健脾升清则泄自止而饮自化, 一升一降, 相得益彰. 本方加白术为胃脾两治法, 此叶氏茯苓饮加减之一法也.
    赵: 善.此理明矣!


名中医孙曼之老师病案讨论系列之五: 茯苓饮用




                张＊飞   男   30岁            
初诊2006.1.23   初起咽疼，清涕，微咳。经服西药十余日，仍头昏，身倦，食凉物则恶心，小便频，纳正。舌淡苔薄白，脉右沉弦紧，左小紧。
处方：        
  半夏12克   枳实10克   杏仁10克   黄连2克
  陈皮10克   川芎10克　 羌活5克   独活5克  
    防风5克               生姜引，水煎服，三剂
            　

  二诊 06。1。29.
  头昏大止，身倦，恶心，尿频亦减。大便转溏。脉右小弦紧，左弦滑缓，舌淡苔薄白腻滑。
处方：
  上方加白术15克，五剂

  按：感受风邪，故头昏身倦；饮停心下，胃气上逆，故恶心。方用叶氏茯苓饮和胃降逆, 再入风药以疏风解表。此茯苓饮又一用法也。须知风为阳邪，其性属木，感受风邪后必克乘脾胃。抑平素肝气或郁或逆，风挟肝气侮土，则或泄或呕或心下停滞不运，均为常见证也，茯苓饮合风药，正中其机。
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名中医孙曼之老师病案讨论系列之六：风药用法一


田×芳 女 71岁
初诊： 2006.1.13. 恶心泛酸水，黎明前尤甚。纳差，口苦，大便干燥五、六日一行。小便频，夜尿五、六次。形瘦色黄暗。脉右关弦微虚，左关弦久候渐短小如粟粒。舌微红苔薄白腻。 处方：
半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克
枳实12克 杏仁10克 白术15克 紫苏10克
藿香10克 水煎服，三剂

二诊: 06.1.17. 昨食香蕉后呕吐，今大便先干后溏。常觉胃脘灼烧。脉右虚弦，左浮弦软虚，舌同前。处方：
半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克
枳壳10克 杏仁10克 白术15克 党参12克
紫苏10克 水煎服, 五剂
[/SIZE]
三诊：纳进。黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。脉右小弦滑数，左弦滑数而稍大于右，舌微红苔薄白腻。处方：
上方加 羌活5克 独活5克 防风5克 [/SIZE]
水煎服，五剂

四诊：泛水、骨蒸、心悸均大止。嘱服完下方后停药，处方:
半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克
枳壳10克 杏仁10克 白术15克 羌活5 克
独活5克 防风5克 水煎服

讨论
赵：初诊恶心、泛酸水为饮邪上逆。形瘦黄暗、纳差便燥、脉短均属脾虚，此余固知之，而二诊以脘灼加入党参何也？
孙：党参甘润，不仅益气且有濡养阴血之用。故《伤寒论》桂枝新加汤以其治汗后身疼证。叶天士以人参为养血通络之药，殆由此而悟也。胃脘嘈杂灼烧者，当益气中寓养血之用，若用甘腻，胃必不受，党参恰为其选。总之，参为胃药，功可开胃进食；术为脾药，性擅温升治泄而便秘亦可择用。此其大概言之也。，

赵：三诊加入风药三味，其理何在？
孙：黎明前心悸则泛水且经常骨蒸烦热，知风邪久陷中焦，卯时阳气当升不升，而风挟肝邪克乘脾胃，故使饮邪上逆也。
赵：此案已服降气化饮方八剂而效不著，第三诊加入风药而病始大愈，可证风药之特殊功效，确须研究也。
孙：考风药之用，自南北朝以来，明清之前，甚为广泛。而金元之际，河间、东垣尤善用风药者。防风通圣丸、升阳除湿汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等均为其代表方剂。迨明清以降，温热派兴，风药使用几息。今人只知东垣创立补中益气汤，而不知东垣之学术精华，不尽在此也。吾人若欲学习东垣，风药之用法,实不可不知。周学海《读医随笔》力倡学医须于唐、宋方书下功夫，良有以也。


名中医孙曼之老师病案讨论系列之七：风药用法二


贺~ 女 42
初诊 2006年4月2日
外感咳嗽反复难愈，傍晚及晨起为频。痰白如沫而多，伴口酸口干，鼻塞涕浊。大便形正日三、四行。小便频,夜尿三次以上。脉右关短,左沈洪小,两手均稍数。舌微红,苔薄白。 处方：
麻黄１０克　黄芩１０克　杏仁１０克　 陈皮10克　
半夏12克 枳壳10克　茯苓10克　荆芥10克　防风5克　
独活5克　羌活5克　白术12克　 水煎服，五剂
　　
二诊　０6年月4月9日
咳止，痰消。仍鼻塞，口酸。大便转干燥。处方：
党参12克 白术12克 半夏12克 黄连3克
枳壳10克 陈皮10克 茯苓10克 羌活5克
独活5克 防风5克 水煎服，五剂

赵：请孙老师阐释此案诊断及组方思路？
　
孙：风能胜湿，故凡风邪侵肺致痰盛者，均应以风药消痰。若不明此理，徒以半夏、南星、橘红等燥湿祛痰，必效缓而淹缠难愈也。此案痰白如沫者，为风痰确证；傍晚咳频为肺火上扰；晨咳为痰湿蕴肺。故以荆、防、羌、独疏风；半、陈、枳、苓化痰；肺火本宜麻杏石甘汤宣泄清肺，以其脾虚便溏,故以黄芩代石膏；白术健脾升清。二诊咳止痰消，改茯苓饮加参、术以和胃健脾，又以伤风未尽愈，续用风药三味。

赵：医案讨论已发七篇，在此可否说明医案学习在中医学习中之位置与意义？

孙：余尝言“中医教育之失败，其原因不在统编教材之过，而在于未设医案教学之失”。近年否定统编教材几为共识，余以为学习中医若捨统编教材何以入门？统编教材以现代逻辑思维方法，厘定中医基本概念之外延内含及概念间之关系层次，为整理传统中医典籍必不可少之工作，功过相较，功不可掩也。然大学五年，教材学完，仅得入门知识。入门之后，如何运用理论知识进行操作方为重头戏，却戛然中断，宜其操作技能之缺如也。故医案学习为除经典研读外之最重要任务，殆无可怀疑者。

赵:请问医案学习之取舍标准为何？

孙：医案分为古今两类，然无论古今均应以示后人以临床操作基本方法或体现历史上主要流派之诊治特点以及行文简洁、层次清楚三点为其取舍标准。

赵：古代医案繁复，何者为要？

孙：昔贤医案必须精读者，计有《寓意草》、《古今医案按》、《丹溪医案》、《叶天士医案》、《谢映庐医案》五种。其中丹溪、叶氏两种为余所辑，以为课徒之用。此五种医案皆为古代医案之精华者，研读此五种医案，再辅之以一定数量“兵棋推演”式之习题练习，即可于中医临床操作技能打下一坚实基础。然非有师指导读书仍难深入其中，故医案之导读至关重要也。

名中医孙曼之老师病案讨论系列之八：风药用法三


  李*平   女   38岁
初诊：2006年4月2日
平素经期、量均正常。近经汛后一月余仍不止,小腹微痛.脉两手沉洪数,左大于右,舌正苔薄白。处方:
    生地15克   当归12克   芍药12克   川芎5克
    黄柏10克   女真子20克 泽兰10克
                              水煎服，三剂
　　
二诊：２００６年４月９日
前诊回家后，经量忽增多数日，殆经复汛矣．昨今量渐少而未尽止。脉两手洪数，舌淡瘦苔薄白：
　熟地15克 女真子20克 黄柏10克 芍药15克
当归12克   荆芥10克   防风5克   羌活5克          
  独活5克   旱莲草15克  
                          水煎服, 三剂
　　

  三诊:2006年４月１３日
  血止。咽痒、咳嗽、痰少,头微昏。脉右沉洪,左关沉弦微滑短,舌微红苔薄白。处方:
        白术15克 茯苓10克 甘草5克   黄柏10克
        麻黄10克 杏仁10克 女真子20克 芍药12克
        当归12克   桑叶10克  
                                水煎服， 三剂
 
  赵：请孙老师介绍本案辩证施治要点。
  孙：初诊，脉洪大数，故以阴虚为断。方用四物汤加女贞子滋阴、黄柏凉血，因久漏、腹痛故加泽兰微和之。
    二诊，血量既少而脉沉洪数仍不解，因思平素经期正常，忽经血不止者，必风邪因阴虚内陷下焦，故而脉沉洪且数也。若乃仅为阴虚火旺，则洪脉当浮不当沉也。况滋阴凉血后，其脉洪不敛，数不解，则风邪化热奚疑？故加入风药四味以升阳散火，俾伏火离其阴位而返于表，则病必自愈也。
    三诊，服药后左关洪敛数消，风邪已离阴宅也。咳嗽咽痒者，风邪经肺返表之象也。右手脉洪者，脾气虚也。故彷八珍汤意，以术、苓、芍、归、甘两补气阴；柏、贞凉血，桑、麻、杏宣肺疏风也
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名中医孙曼之老师病案讨论系列之九:风药用法四



　 石*杰 　男 　76岁
　初诊 　2006年4月11日
　患者多年心脏病史,双足肿一月余.小便黄，大便正。纳中。近口干咽燥，有时咳嗽，痰少量。常腰脊疼。视之咽红。脉左沉洪大有力，右沉散洪大而略小于右，两手均数。舌淡紫苔薄白腻。处方：
荆芥10克 防风5克 羌活5克 独活5克
杏仁10克 川芎5克 苍术10克 黄柏10克
生石膏30克
　　　　　　　　　　　　　　　　水煎服，三剂
　　
    二诊　　2006年4月１９日
　　 足肿大消，微咳，咽燥。脉两手沉洪数有力。舌淡红苔薄白腻。
处方：上方加麻黄１０克、半夏12克、陈皮10克　水煎服，三剂
　　
　　三诊：２００６年４月２６日
　　足肿尽消，咳止。活动弯腰后仍腰疼。近便溏日一行，小便短．咽红消失。脉两手沉洪大数，舌正苔薄黄腻。处方：
白术15克　黄柏10克 羌活5克 独活5克
防风5克 黄芪15克 甘草5克 川芎10克 [/SIZE]
水煎服，三剂

赵: 此案咽燥红，时咳，脉洪大，显为风邪郁肺化火，肺失清肃宣降之司，水液输布失常，发为水肿。然风水为病其肿在面，本案病机与风水相类而水肿在下肢，未知何故？

孙：所言水肿病机极是，然此案与风水病机相同而水肿部位上下异者，以本案年逾古稀，脾肾不足，洪脉虽为风火亦为气虚之象，故气虚不举而水湿下流也。


赵：请孙老师明示方药用法？
　　
孙：初诊风热郁肺，故以杏仁、荆芥宣肺疏风;生石膏清肺解热;二妙散清热燥湿；羌、独、防、芎升阳胜湿。 二诊足肿虽大消而脉沉不浮，故加麻黄以增宣肺透达之功；微咳再加半、陈燥湿化痰。 三诊，便溏故去石膏；咳止，咽红消失，故去杏、荆、麻之宣肺；去苍术改白术加黄芪以健脾益气升阳。　　　

关于散脉:
散脉有虚实之分。常见者属实，其形涣散不敛，铺散于指下，类似洪脉而无洪脉汹涌之势。主气虚、主血虚有火而以气虚尤为常见。见《周学海医学全书》。孙老师常盛赞：周氏乃中医脉学之最后一位集大成者，学医不可不读周氏著作也。


名中医孙曼之老师病案讨论系列之十 风药用法五



  董*   女   36岁
  初诊：2006年6月8日
  初起泄泻，经用西药泻止，转为脘腹胀满有形，迄四日。今晨溏便一次量少。口干苦。询其平素便溏日一行。脉右弦弱，左小弦弱。舌正苔白腻。处方：
  半夏12克   干姜10克   黄连2克   黄芩3克
  苍术10克   川朴10克   陈皮10克   紫苏10克
                                水煎服，一剂
 
  二诊：2006年6月9日
  证如故。据述脘腹胀而脘胀尤甚，并无腹鸣。今仍便溏一次，身倦。脉右弦软小，左弦涩略大。    
  处方：
  半夏12克   黄连2克   杏仁10克   茯苓10克
  川朴10克   苍术10克   陈皮10克   枳壳10克
  紫苏10克   木香10克                      
                              水煎服，一剂
 
  三诊：2006年6月11日
  腹胀如箕如釜，口苦甚，微酸。今便溏两次。头痛头昏，困顿无力。脉左沉软大，右关沉弦软短。舌淡红苔白粘微垢。处方：
  羌活10克   独活10克   防风10克   川芎10克
  苍术10克   川朴10克   陈皮10克   紫苏10克
  茯苓10克   大腹皮15克   佩兰10克
                                水煎服，一剂

  四诊:2006年6月12日
  胀大消，便溏如前。
        上方一 剂，水煎服
 
  孙按:初诊,泻后脘腹胀满,口苦,似合半夏泻心汤之上热下寒证,遂以半夏泻心汤合平胃散化裁,自以为一剂必效也。
  二诊,服前方后竟无效! 再询之并无腹鸣，则非半夏泻心汤证矣。患者诉胃脘尤其胀满。因思此乃湿浊壅滞,胃气不降,于是改茯苓饮合平胃散,乃通降阳明兼化湿法。
  三诊,上方服后依然无效且胀满更甚! 非寒非湿非气滞,此证竟不可治耶?因再细绎其病源。据述初起发病突然,泄泻频迫,腹痛则泻,是风邪犯土之象。风性疏泄,其性主动,故泄泻频迫且腹痛也。后用西药泻止而转为腹胀满者,风邪内闭而无出路也。口苦甚者,风属木邪,与肝木同气相求,挟肝乘脾,肝木横逆也 。据此，则其治必以疏风升散之法，俾清升浊降，风邪消散，则胀满必愈，所谓“从其路来者仍从原路而去”也。病源既明，遂以羌、独、防、芎疏风，合平胃散加苏、佩、苓、腹皮燥湿行气。一剂果大瘳。四诊，原方再进以续肃余邪也。
 
  再按：本案病既常见而又误诊两次，似不必选为范例。然中医治病本无定法，必如丹溪先生所言“先识病机，知变化，论人形而处治”，此即近世所谓辨证施治也。然此四字实难与浅学者言也。常闻有谓“某药可治百病”，“吾平生开方必用某药”者，余不知其何言之梦梦也！因录存于此，以誌吾过且以示辨证施治为中医诊治之第一要义也。


名中医孙曼之老师病案讨论系列之十一：经方用


  郭＊德     男     63岁
  初诊：1989年2月5日
  今晨起床时，忽然感觉左半身麻木无力，行走困难。因春节医院放假，无法CT检查，特来就诊。脉两手沉滑大数，视舌质正，苔白厚腻。询平素纳健，二便正。体形丰伟，肤黑。处方：
      麻黄10克   桂枝10克   杏仁15克 川芎10克   当归15克  
      甘草5克   干姜10克   生石膏30克  
                      水煎服，二剂
 
  二诊：1989年2月8日
  [/SIZE]
    其子告：上方服后已行走如常，遂以上方去干姜加半夏12克、枳实10克、天竺黄10克、茯苓10克，予三剂，以善其后。


  赵：本案处方为大续命汤去人参，请孙老师分析方义？
  孙：平素阳热体质,骤然感受风邪，而发半身不遂，为大续命汤证之发病机理。本方以麻、桂、杏、甘发汗解表，宣肺祛风；生石膏清热泻火；归、芎活血通经；人参固护正气；干姜辛热冲决其内热壅滞以为佐。本案以患者素体强健，故去人参。
  [/SIZE]
  赵：今尚有一疑问，久矣不得其解。既言风性疏泄，中风之后，法当汗出。大续命汤证本为无汗，岂非与风之本性牴牾乎？
  孙：风性疏泄，每致汗出，此为其常。然风之骤然侵袭，亦有短期内闭郁无汗者，此为其变，不可不知。中风一证，本有虚有实。虚者汗出，实者无汗。若谓风必汗出，则中风尽虚无实矣。
  [/SIZE]
  赵：然《伤寒论》第2条曰：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”汗出与无汗为中风与伤寒之鉴别要点之一，孙老师所言中风亦可无汗，岂非与《伤寒论》不符合耶？
  孙：此乃前人对于《伤寒论》之错误解读也。试举数例以明之：《伤寒论》第35条云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”——此以无汗为中风之一证也。第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”——此亦以不汗出为中风证。又，第231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心疼，久按之气不通，不得汗，”——此以无汗为阳明中风证。由此可知，第2条言其风性之常也，上所举无汗出诸条言其中风之变也，何抵牾之有？争奈柯韵柏不明此理，强不知以为知，统编教材复沿用其谬，致使《伤寒论》风寒二证，湮没不明，可叹也夫



中医辩证,多是由症状推导病因,如天气骤变,二人同时同地患病,其致病因素相同,一则有汗,一则无汗,有汗则以风性疏泄辩为中风,无汗则以寒性收引辩为伤寒,非其中邪有寒风之异也,今人多以体质释之.
四季脾旺不受邪
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名中医孙曼之老师病案讨论系列之十二：经方用法二


李× 男 9岁
初诊：1996年3月17日
自幼多动不宁，伴频繁眨眼，口唇抽动，呈“挤眉弄眼”表情。纳差，形瘦黄，二便正。脉两手细弦，舌正苔薄而少。细询之，常咽喉不利，时时“半声咳嗽”，嗳气，痰少量。每于饮凉水后诸症加重。
处方：
细辛2克 半夏10克 桂枝10克 枳实10克
麻黄5克 五味子2克 干姜3克
水煎服，二剂

二诊：1996年9月6日
前方服后诸症均大减，遂原方再进数剂，诸症减而未能尽止。脉舌如前。
处方：
人参20克 白术50克 甘草15克 干姜20克
细辛10克 桂枝30克 半夏30克 茯苓30克
五味子20克 当归30克 白芍30克
共研细末，每服3克，日服二次
服后诸症消失，再未复发。

孙按:多动、眨眼、唇搐，肝风内动显见。究其原因，时时欲咳，痰少量，嗳气，每于饮凉后加重，以为姿食生冷以致寒饮聚于脾胃，遂致木乘而横逆。故以小青龙汤化裁，通阳化饮。服后既见显效，遂原方再进。二诊，症大减而终不能尽止。细思之：风动由于寒饮踞中，而寒饮之续生，虽当责之忌口不严，亦由脾虚而水湿不运也。因而以原方再加参、术益气健脾，归、芍以柔肝熄风，果竟全功。又，古人以有形之丸散剋削有形之病邪，故本案二诊改散剂以缓图，亦此意也。


名中医孙曼之老师病案讨论系列之十四：经方用


转自中国中医论坛[URL="http://www.tcmbbs.com/read.php?tid=657"]http://www.tcmbbs.com/read.php?tid=657[/URL]
于× 春       男       68岁    
  初诊：2006 年 2 月 9 日
  去年七月外出旅游,乘车受风后，当晚忽然左半身瘫痪, 遂紧急入院治疗。做CT诊断为右侧颞叶梗塞.经医院输液治疗后勉强可以行走，惟左侧上下肢僵硬不灵便，小腿拘抽，上下疼痛不定，至今不愈。平素纳健，大便干燥。糖尿病史多年。脉右寸微洪，关尺弦；左三部弦大紧微滑。舌稍暗红，苔薄少。
    处方：
    麻黄10克   桂枝10克   黄柏10克   生石膏50克   川芎10克
    当归12克   羌活5克   独活5克   防风5克   甘草5克
                                水煎服，三剂
    二诊：2006 年 2 月１３日
  僵硬头昏稍减，今咽疼牙疼。处方：
              上方加荆芥10克、元参12克，水煎服，三剂。
   
    三诊; 2006 年 2 月18 日
    僵硬头昏大减。原来忘告腰疼，服药后亦显减。咽疼消失。 处方：
                初诊方加苍术10克。水煎服，三剂。
   
    四诊：2006 年 2 月 22 日
    腿疼大减，牙疼未愈。处方;
                上方加生地12克。水煎服，三剂。
 
    五诊：2006年2月26日
    腿疼大止，举止如常，惟尚感无力。询牙疼两年不愈，已拔除两枚。据告将赴山东久居，改丸剂缓图。 处方：
    麻黄50克   肉桂20克   黄柏50克   川芎50克   当归50克      
    羌活30克   独活30克   防风30克   甘草30克 白术100克          
    茯苓50克   龙胆草30克 山栀50克 黄连15克 黄芩50克          
    薏仁50克   荆芥30克   生石膏200克
                      共研细粉，早晚空腹各服5克。
    孙按：受风后半身不遂属中风急症，因予大续命汤。已经治疗数月，表邪不著，故去宣肺之杏仁；上下走疼不定，故加羌、独、防疏风止痛；大便干燥故去干姜。二诊以牙疼加荆芥祛风、元参凉血。三诊以腰痛加苍术燥湿。四诊以牙疼未止加生地滋阴凉血。五诊以原方加芩、栀、胆草清热泻肝，薏仁舒筋利湿。  


名中医孙曼之老师病案讨论系列之十五：夜泻如


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[/B]   董×成     男     70岁
  初诊：2006年7月7日
  泄泻一周，经输液(用药不详)治疗数日无效。纳呆，脘腹胀痛，小便清。形瘦枯黄少泽，困顿无力。脉两手弦实紧，舌淡苔白腻。询之得知，夜间泄泻如水，白天并不大便。亦无饮食生冷史。
  处方：
    川朴10克   苍术10克   陈皮10克   茯苓10克  
    麻黄10克   肉桂5克   干姜10克   木香10克  
                            水煎服，一剂
  服药后泄泻顿止。本人平素不惯服中药，故再未进药。将息数日，体力亦渐恢复。

  [/SIZE]
  讨论：
  赵：脉紧苔白、脘腹胀痛、小便清，当属寒湿，但何以夜泻而昼不泻？
  孙：此案为脾阳素弱，暑季阳热在外，阴寒在内，复因感受暑湿，因而泻泄不止。脾气素虚，无撑持之力，遂致寒湿陷于阴分，故而夜泄昼不泄也。
  赵：暑非阳邪乎？本案并无饮食生冷史，何以反为寒湿之变？请老师阐明其理。
  孙：暑虽为阳邪而多挟湿。湿为阴邪，易损阳气，况患者素体阳弱，邪随体而化阴也。
  赵：请老师眀示组方思路？
  孙：平胃散燥湿理气，干姜温阳散寒，木香温散行气。麻、桂辛热发散有升阳振颓之功，可视为麻黄汤减杏、甘之法。


名中医孙曼之老师病案讨论系列之十六：经方用


郭×宝     男     38岁

  初诊：1999年1月2日
  风湿性心脏病二十余年，近气喘咳嗽,伴颜面及下肢浮肿。据述初起时外感咳嗽，经静滴多种抗菌素、口服地高辛，外感虽愈而反增喘咳、浮肿且日渐加重。察舌胖质紫暗，苔白浊腻，舌面粘湿。脉两手虚大上寸。询之，咳喘痰清而多，晚间口水自流，尿量甚少几无。胃脘稍胀，大便形正，有时溏泻。纳正，口干，咽鲜红。处方：
    半夏12克   枳壳10克   桂枝10克   茯苓15克   白术15克
    杏仁10克   苍术10克   甘草5克   黄芩10克   生姜10克
                            水煎服，二剂
 
  二诊：1999年1月5日
  咳喘大减，痰转少，尿量增多。口干消失转为口中甜腻。脉右虚稍大，左滑洪大，舌淡紫，苔白腻。处方：
    茯苓15克   桂枝10克   白术15克   甘草5克   苍术10克
    五味子7克   黄芩3克   生姜10克
                            水煎服，二剂
    服后喘咳及面浮足肿消失。

    按：多年反复咳喘气短，心脾阳虚，痰饮内聚，故痰清而多，口水自流。复感风热，肺气郁闭而喘咳气短。脾虚肺郁，湿阻气滞，则小便短少，发为浮肿。脉虽虚然大而上寸，为上焦郁热，故咽红口干。方以苓桂术甘汤温阳化饮。桂枝合杏仁亦以宣肺祛风。再加黄芩清解肺热，半、苍、枳、姜燥湿化痰，宽胸理气。二诊，肺气宣通，水湿得运。口干消失为肺热已减。口中甘腻本为湿象，前为口干所掩盖，至此方著。脉右虚为脾气弱。左滑为痰饮未尽，洪大为肺气耗散之象。故以苓桂术甘汤合苓桂味甘汤温阳化饮，收敛肺气，止咳平喘

名中医孙曼之老师病案讨论系列之十七: 经方用



李×琴   女   33岁
初诊：2005年12月13日
隐疹，逢寒则发，发则色红搔痒如片状，退则肤色如常，早晚为重，迄十日。平素大便干燥，形瘦面色偏黑。诊脉右弦，左沉弦微滑；舌淡紫，苔薄白。
处方;
  麻黄10克   桂枝10克   生石膏50克   甘草5克  
赤芍15克   杏仁15克   生姜10克
                水煎服，二剂

二诊; 2005年12月15日
服药后疹出甚多，继而汗出，疹亦大减而未尽消。大便微燥。脉两手弦软；舌淡红，苔白腻滑。
处方：
        上方加生地12克，水煎服。二剂。

两月后告知：病愈后未曾再发。
讨论：隐疹即现代医学之荨麻疹。本案病机为伏热被风寒闭郁无以宣泄，故发则搔痒且逢寒尤甚。其疹色潮红形如片状者，发自阳眀肌肉腠理之间。故以生石膏清胃火，麻黄汤合桂枝汤一以调和营卫，一以解肌发汗。二诊汗出，风邪虽得宣泄而仍未尽消，加生地以凉血填阴，以防汗出耗津之弊。


无恶寒、身痛、脉弦紧，故不属于伤于寒邪。痰多、咽红、口干，故属伤于风邪
四季脾旺不受邪
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名中医孙曼之老师病案讨论系列之十八：经方用


邱×平   男   68岁
初诊：2006年5月1日
平素体健少病，2000年冬季忽然咳嗽气短多日。此后每于秋冬为重，至今难愈。发时咳嗽痰多，气喘哮鸣，晚间阵咳尤甚。今年春节后，经反复治疗，转为咳止无痰，仅气喘不愈，动则更甚，纳健，二便正常。形瘦长色黑红。脉左手洪大数有力，久候关滑大，寸弦有力；右关弦大短微滑数。舌红苔薄白腻。
    处方：
    麻黄10克   生石膏50克   杏仁10克   甘草5克    
    黄芩10克   桑白皮10克   前胡10克
              水煎服，五剂

二诊：2006年5月8日
气喘大止。脉两手洪大数，舌同前。
    处方;
        上方五剂，服法同前。

按：平素咳喘秋冬为主，知素体阳热在内，一旦风寒外束，则肺热气逆，发为喘咳。本案初诊时，迁延日久，风邪已尽化热，故肺热闭郁，无痰而喘。此时治疗只需清泄肺热、降气平喘，即可奏功。方用麻杏石甘汤宣泄肺热，加黄芩清火，桑皮、前胡降气平喘

名中医孙曼之老师病案讨论系列之十九： 抑郁证


李×武   男   45岁
初诊：2006年8月5日
经常精神忧郁，愁眉不展，声语怯低。近去外地求医，诊为“抑郁证”。静滴西药两日后，症状加重，头昏身倦，汗多腿软，纳呆恶心。大便溏而不畅，小便短。脉两关沉小弦软短数，舌淡红，苔白腻。
处方：
    白术15克   茯苓20克   桂枝15克   黄连3克
    枳壳10克   半夏15克   生姜10克
                水煎服，二剂


二诊：2006年8月6日
恶心止，纳进。今下午头额疼甚。脉两手沉糊久候沉洪大数。舌同前。
处方：
    半夏15克   黄连3克   陈皮10克   茯苓15克
    枳壳10克   竹茹15克   佩兰10克   紫苏10克
                水煎服，二剂

三诊：2006年8月10日头痛及身倦腿软、大便不畅均减，神情亦较前舒展。据告常左足跟痛，近尤甚。脉两手沉洪大，舌同前。
处方：
    上方去佩兰、紫苏加川芎10克、独活10克
                水煎服，二剂

四诊：2006年8月13日
神情愉悦，与前相较，判若两人。近三日未大便。脉两手小洪，舌微红，苔薄白腻。
处方：
    上方加薏仁30克水煎服，二剂

按：神情抑郁，脉沉小短，为肝胆气机郁滞。头昏身倦，腿软，纳呆恶心，为痰湿内蕴。故以苓桂术甘汤去甘草健脾利湿降逆，加半、枳理气化痰，生姜止呕通阳。二诊头额痛甚，额属阳眀。脉转洪大，为气机得以宣通而痰火趁机上冲，故额痛不止。故改黄连温胆汤以豁痰清热。时值盛暑，地气蒸逼，加佩兰、紫苏以理气化湿。三诊稍作加减以燥湿止痛。四诊加薏仁降肺利湿以为善后.

名中医孙曼之老师病案讨论系列之二十：舌强


杨×霞   女   51岁
初诊： 2006年8月15日
舌强，手指发麻，口角流水，讫十余日。经医院CT检查诊断为"脑梗塞".近日在当地静滴维脑路通、复方丹参等无显效。伴头重心烦，自汗，阵发烘热。平素纳中，大便形正，饮食不慎则便溏。小便频。脉两关小弦短，舌微红，苔薄白。
处方：
党参12克   枳壳10克   陈皮10克   茯苓15克
白术24克   生姜15克
    水煎服，五剂

二诊： 2006年8月22日
服药后头昏重消失，前天复昏，但仍较前为减。 大便先正后微溏。脉两手关小弦短微滑。舌象同前。
处方：   上方加黄连3克
    水煎服，五剂

三诊： 2006年8月31日
诸证消失,已无所苦,索药巩固疗效.
    上方再进五剂。

按：详析诸症，均由脾虚痰饮不化，清阳不升，浊阴不降所致。故初诊用外台茯苓饮健脾化痰利湿。二诊，证减而复，谅由降浊不力，再加黄连以降阳眀，俾收阳升浊降、风熄汗收之效。近代方书多以滋阴潜阳法治疗肝阳上亢疾患，其实，若脾虚饮停，浊阴上逆之眩晕肢麻震颤，以本方治之，或苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、五苓散、泽泻汤等随证选用，常有卓效，不可不知。
再按:今人用中药治疗脑血管一类疾病,多附会西医理论,套用,滥用活血化瘀诸法,不讲中医之传统辨证,实则为中药西用.此案可发人深省



我个人认为:看一个中医使用经方的水平高深,一个简单的办法,就是看其处方是否精简.也就是说,除了疗效以外,看看他的辨证和用药是否合拍,处方是否静而简练,没有多余的药!如果大量用合方,甚至于三个四个方子组合在一起,药味烦杂,至少说明辨证不细,处方不精,胸无定见的!

再者,如果辨证和用药不能自圆其说,符合医理,即使治好了,不能给人以启迪,这样的病案看起来,除了自我炫耀以外,对后学能有多大的收获?
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chemman 威望 +1 - 2006-11-11
四季脾旺不受邪
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只看该作者 6  发表于: 2006-11-11
真的很好，有师兄煞费苦心写下来让师弟感动^_^只是其间有很多疑问，盖道行太浅，今后定当倍加努力！
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