[医案病案讨论]西医外科学诊断病例 [复制链接]

v      主诉：患者男性，32岁。因胸痛、呼吸困难2小时急诊入院。

v      现病史：患者2小时前骑自行车与逆行的面包车迎面相撞，左胸与面包车左前侧发生碰撞倒地。当时觉左侧胸痛、以呼吸和活动时加重，伴有呼吸困难和少量血痰；无昏迷、无呕吐。由肇事司机呼120出车接回。既往体健、偶嗜烟酒。

v      体格检查：T 36.6℃、P 98次/分、R 30次/分、BP 120/80mmHg。神志清晰、对答合理、呼吸急促、痛苦表情。左侧脸部见皮肤擦挫伤及瘀斑。颈软。胸腹部体征见“专科情况”。脊柱无畸形及压痛。双手、前臂及双肘均可见散在皮肤擦挫伤及瘀斑，未见畸形，活动尚可。双侧瞳孔等圆等大、约3mm、对光反射灵敏，生理反射存、未引出病理神经反射。舌淡、苔薄白、脉弦数。

v      专科情况：左前胸壁稍塌陷、表面见皮肤擦挫伤及瘀斑、可见反常呼吸运动，触诊左胸语颤略增强、左腋下可扪及三条肋骨断端、有明显触痛，双下肺野叩诊略浊，余肺野叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱、双下肺可闻湿啰音、左肺野可闻痰鸣音、左肺语音传导稍增强；心界正常、HR 98次/分、心律规整、未闻杂音。腹平、左腰腹见皮肤擦挫伤，腹部柔软，肝脾肋下未及、左上腹轻压痛、余腹部无明显压痛、无反跳痛，叩诊鼓音、未叩出移动性浊音，肠鸣音减弱。

v      辅助检查：

v      血分析：WBC 10.0×109/L、中性75%、RBC 4.5×1012/L、HGB 130g/L。

尿分析：未见异常。



讨论内容：西医诊断以及诊断依据
貌似大家还是对学习交流缺乏一点热情呀……
any idea ，any point都可以啦，谁有什么想法都说说啦……

呃，没x光片，没ct，没B超，呃...

请完善相关实验室检查，呃...

体格检查+血常规
从这些资料初拟一个诊断吧……

PS：这是阿拉之前写过的功课，其实本来还有要求写治疗方案的，怕大家嫌麻烦，所以就不多要求了……
不用确诊，拟诊个大概情况就好了，怀疑有什么其他特别的诊断也可以写出来……

冷汗……偶不会…… 排排坐，等讲解。

1、西医拟诊：
初步诊断：
（1）、左侧闭合性多根多处肋骨骨折；
     （合）并肺挫伤。
（2）、腹内脏器损伤？（脾破裂待排）
（3）、多发性软组织擦挫伤。

2、诊断依据：
首先，经过询问病史，患者有左前胸撞击外伤史；左侧胸痛、以呼吸和活动时加重；受伤后患者伴有呼吸困难和少量血痰；无昏迷、无呕吐。
然后，根据全面系统检查初步拟诊，以及结合恰当的辅助检查排除他诊或确诊。
患者T 36.6℃、P 98次/分、BP 120/80mmHg，血常规分析WBC 10.0×109/L、中性75%、RBC 4.5×1012/L、HGB 130g/L大致正常，无休克，排除体内脏器大出血可能。
（1）左前胸壁稍塌陷、表面见皮肤擦挫伤及瘀斑、可见反常呼吸运动，触诊左胸语颤略增强、左腋下可扪及三条肋骨断端、有明显触痛——可初步拟诊为左侧闭合性多根多处肋骨骨折，需进行胸部X光片确认；
患者呼吸急促、痛苦表情，R 30次/分（偏快？），检查双下肺野叩诊略浊，余肺野叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱、双下肺可闻湿啰音、左肺野可闻痰鸣音、左肺语音传导稍增强——可初步诊断肺脏受挫伤损害；
患者受伤后伴有呼吸困难和少量血痰，患者听诊呼吸音减弱，但伤侧胸部叩诊无鼓音——损伤性气胸可能待排，可配合观察气管有无移位以及结合胸部X线排除；
患者无休克症状，血常规分析WBC 10.0×109/L、中性75%、RBC 4.5×1012/L、HGB 130g/L大致正常，排除胸膜内进行性大出血，但患者肺脏受挫伤，双下肺野叩诊略浊，余肺野叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱、双下肺可闻湿啰音、左肺野可闻痰鸣音、左肺语音传导稍增强——疑断为有小量出血的血胸，必要时候可结合胸部X线检查有无积液阴影纵隔有无偏移以及胸腔穿刺确诊治疗。
心界正常、HR 98次/分、心律规整、未闻杂音——胸部心脏受损害排除（？） 可选择性结合心电图或超声等影响检查。
（2）上述检查分析，已排除体内脏器大出血可能。又检查得腹平、左腰腹见皮肤擦挫伤，腹部柔软，肝脾肋下未及、左上腹轻压痛、余腹部无明显压痛、无反跳痛，叩诊鼓音、未叩出移动性浊音，肠鸣音减弱，血常规大致正常，无休克——脾破裂可能很少，但仍待排除，可结合超声影像确认，必要时候需要进行手术探查。
（3）患者脸部、手部、胸侧和腹部表皮组织有明显擦挫伤及散在瘀痕——可诊为多发性软组织擦挫伤。
双侧瞳孔等圆等大、约3mm、对光反射灵敏，生理反射存、未引出病理神经反射；患者颈软，脊柱无畸形及压痛，肢体未见畸形，活动尚可；又当来急诊时，患者神志清晰、对答合理——可确诊患者无颅脑、脊椎、神经方面损伤。

3、为进一步明确诊断，还必须做哪些辅助检查？
在上述诊断依据分析中已提及一些辅助的检查手段来得到进一步的明确诊断，如检查气管是否移位，颈静脉怒张是否阳性；结合胸部X线准确判断骨折部位和性质以及胸膜腔情况；
必要时候进行胸膜腔穿刺诊断气胸或血胸情况；B超检查或手术探查，重点在左上腹的脾脏与结肠部位；心电图、颅脑CT则可选择性取用。

大家都很保守不肯发言，那么阿拉只好厚着脸皮先把当时的功课交上来了……

其实，阿拉西医类学得很一般，所以也不怕大家笑话了……
大家讨论讨论吧……
个人是因为参考了“中国中医论坛”上面有开设“中医擂台”，觉得或许可以通过这种形式鼓动大家学习交流的积极性……
大家积极一点啦……
  

我现在还在想“触诊左胸语颤略增强。。。。。。。。。和。。。。。听诊双肺呼吸音减弱”，是不是自相矛盾了啊？
初步诊断：1.左侧多发肋骨骨折 2.血气胸待排 3、全身多处软组织挫擦伤

PS：困了
有点话明天再补上

因为肺挫伤，所以呼吸困难，呼吸音减弱；
有少量血胸，胸部触诊触觉语音增强。
两者不矛盾吧？

大家交流一下而已

引用第8楼htcm于2008-10-26 21:59发表的 :
大家交流一下而已

汗……
我是问你“应该没有矛盾吧？ ”的意思……
当然知道是交流，不过如果你觉得有矛盾的地方，当然希望能听听你的理由啦……