案例7
某男，40岁，工人，因突发上腹部剧烈疼痛伴呕吐2小时来诊。
患者近2周来，觉上腹部隐痛不适，反复发作，尤以空腹时症状加重，伴有嗳气，泛酸，晚饭后外出散步，突然上腹部剧烈疼痛，显持续性刀割样难以忍受，并呕吐一次，为胃内容物，而来院急诊入院。
T：36.5C P：110次/分R：25次/分 BP：90/60mmHg
神清合作，对答切题，时有呻吟，强迫体位，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，四肢湿冷，心肺听诊无异常，腹部平坦略凹陷，腹式呼吸消失，全腹肌紧张，显板状，上腹部及右下腹有明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，未者及色块，肝浊音消失，肠鸣音消失、舌质红，苔厚白，脉弦细数。腰大肌征（—），闭孔肌征（—/+），未引出病理神经放射。
实验室检查：白血球6.8*10/L 中性75% 杆状2% 淋巴23%
1 你的初诊？列诊断依据。
2有何措施可以帮助治疗？
3谈对该病人的治疗措施及观察要点。
姓名: 九位树
院系年级:职院05骨头班
联系方法:QQ:106438248
组别:本科组
分析病案七
一、初诊
1.胃消化性溃疡并穿孔
2．急性弥漫性腹膜炎
诊断依据
主诉：反复上腹不适2周，突发上腹刀割样疼痛2小时
1． 患者为中年男性。
2．有2周的胃溃疡症状（近2周来，觉上腹部隐痛不适，反复发作，尤以空腹时症状加重，伴有嗳气，泛酸。
3．有胃病史的，没有到医院治疗，病情加重出现饱食后突发性上腹部刀割样疼痛。伴呕吐。
4．体查：心率加快，血压有下降趋势（为急腹症现象）；急性痛苦面容（时有呻吟，强迫体位，面色苍白）；面色苍白、四肢湿冷（急性弥漫性腹膜炎出现休克脱水的前期表现。）；腹部平坦略凹陷（急性弥漫性腹膜炎急性腹腔炎性渗出，出现脱水的表现。）；全腹肌紧张，显板状，上腹部及右下腹有明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，未者及色块，肝浊音消失，肠鸣音消失（急性弥漫性腹膜炎 腹膜刺激征的表现，而显板状，肝浊音消失是消化性溃疡并穿孔所特有的表现。所以消化性溃疡并穿孔的可能性很大。腰大肌征（—），闭孔肌征（—/+）的临床用来判断阑尾炎的，这里可以用来鉴别是胃消化性溃疡并穿孔还是急性阑尾炎并穿孔。
5．但本病案特殊之处是血象不支持：1。白血球总数不高、中性分类不高 即没有。 有两种可能穿孔导致的炎症的那种白血球总数升高、中性分类升高的并表现。这是本病的难判断之处。还要排除：肠痉挛、肾结石绞痛、 胆绞痛、肝癌破裂出血、急性胰腺炎（饱餐后易发胰腺炎）。因此还应该做进一步的检查：
二 需要做的检查有(以做进一步确诊和治疗指导)：
1、胸腹联合透视 如果发现有膈下游离气体即可诊断胃消化性溃疡并穿孔。
2、6小时后复查血象 如果白血球总数升高、中性分类升高也可为支持诊断胃消化性溃疡并穿孔。
3、血淀粉酶 如果很高是急性胰腺炎。
4、尿常规： 如果有镜下血尿，要排除肾结石.
5、腹部B超： 可排除肝癌破裂出血、脾梗塞，肾结石等疾病。
6、心电图 可排心肌梗塞。
7 大便隐血实验 若阳性提示其溃疡有活动性；若持续阳性，提示癌变可能。
三 处理：即治疗方案：
1、 监测生命体征 测血压 、脉搏 、呼吸、体温Q4h.
2、 取半卧
3、 插胃管 、持续胃肠减压。
4、 禁食
5、 观察腹部情况：观察腹痛有没有加重、反跳痛有没有加重。
观察血压变化: 血压有没有下降，随时抗休克治疗。
6、 应用制酸药物 如洛赛克20mg IV Q12h. 雷尼替丁 150mg ivdrip bid
7、 解痉药 如654-2 10mg im q6h
8、 补充生理量的液体量 5-6克的钠 3克的钾 液体总量2500-3000ml
9、 如果血象复查升高 可应用抗生素。
10、 做好手术前准备，随时手术治疗。(手术式:毕式Ⅰ或毕式Ⅱ)
