注射剂临床使用有关事宜
赵永新，徐乃焕(湖南怀化市第一人民医院．怀化418000)
中图分类号：R969．3 文献标识码：B 文章编号：1672-2981(2004)06-0374-03
注射用药作为一种常规的治疗手段，在临床诊疗中具有举足轻重的地位。注射用药时应考虑药物的理化、药理特性和患者的疾病状态，采取不同的注射途径，选择适当的溶媒、药物的剂量、药液的浓度、注射的速度、药物之间的配伍、注射部位并发症的处理等内容，对于保证药物疗效，减少药源性疾病和药害的发生，保障患者用药安全，从而减少相关的医疗事故及医患纠纷至关重要。
笔者参考有关文献综述如下。
I 选择适当的注射途径
I．I 不宜静脉推注的药物
(1)青霉素大剂量快速推注引起“青霉素脑病”。青霉素每天上千万单位静脉滴注或鞘内注射2万U以上，使脑脊液浓度≥8 U•H ～ ，可能引起脑膜刺激症状，表现反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏厥等，严重时可引起死亡。
(2)氨基苷类如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、林可霉素、克林霉素等不能静脉推注，只能静脉滴注，因这几种药物推注可阻断神经肌肉接头，造成呼吸抑制，甚至死亡。
(3)阿昔洛韦、万古霉素等可引起严重的肾功能损害。
(4)氯化钾不宜静脉推注，因速度过快，极易引起心脏骤停甚至死亡。
(5)西咪替丁静脉推注可出现心律失常，甚至死亡。西咪替丁血药浓度过高能竞争拮抗心肌细胞内的Hz受体，同时还可抑制Na通道，从而导致心律失常甚至心跳停止。
(6)乳糖酸红霉素直接静脉推注可致室性心律不齐。一般认为红霉素的心脏毒性反应包括多形性期前收缩、非持续性尖端扭转性室速、QT间期延长。其发病机制与电解质紊乱、心肌缺血和左心室功能障碍有关。
(7)三磷酸腺苷(ATP)静脉推注易致血压骤降。
(8)氯霉素为非水溶媒，禁止静脉推注。
(9)喹诺酮类因刺激太大，不可静脉推注。
(10)地西泮(安定)直接静脉推注可抑制呼吸。
1．2 不宜肌内注射的药物
(1)四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B、磷霉素、克拉维酸+阿莫西林(安灭菌)、喹诺酮类、阿昔洛韦、某些抗肿瘤药物、氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾等，因对肌肉组织的强烈刺激，多采用静脉滴注。但中性磷霉素中加入了枸橼酸缓冲剂，使刺激减小，可肌内注射。
(2)地西泮肌内注射的生物利用度比口服还差，不宜肌内注射。
1．3 下列药物鞘内注射时应慎重
(1)头孢菌素类、青霉素类、氨基苷类、多黏菌素B、亚胺培南+西司他汀(泰能)等不宜用于鞘内或脑室注射，因鞘内或脑室内注射常用量时，亦可引起脑膜刺激征或神经根刺激征，注入量较大时，可发生高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭等。其他如异烟肼、环丝氨酸等的剂量过大时，亦可导致癫痫发作。
(2)庆大霉素、阿米卡星、万古霉素若需鞘内或脑室内注射，剂量为静脉用药的1／10，而且必须同时注射地塞米松1 mg，以防对脑膜的刺激。
2 正确选择注射溶媒
2．1 不宜用葡萄糖注射液(5 或1O )为溶媒的药物
(1)静脉用粉针剂如青霉素类等在葡萄糖注射液(pH3．2～5．5)中不稳定，宜选用氯化钠注射液。若只能用葡萄糖注射液溶解应尽快用完。安灭菌亦不能用葡萄糖注射液作溶媒。
(2)泰能在应用前用葡萄糖注射液溶解只能存放4 h，用氯化钠注射液溶解则能存放10 h。
(3)磺胺嘧啶钠(SD，pH 9．5～11．0)加入葡萄糖注射液可析出结晶，造成血管栓塞，已有多例两者混合静脉滴注致死报道。
(4)呋塞米(速尿)、布美他尼，加入葡萄糖注射液可析出结晶，已有多例两者混合静脉滴注致死报道。为避免两者混合产生沉淀，可在500 mL葡萄糖注射液中加入5 碳酸氯钠4 mI 左右将溶液pH调至4．0以上可避免。
(5)苯妥英钠在pH值-<4．0的葡萄糖注射液中不能完全溶解，故两者不宜混合静脉滴注。
(6)头孢哌酮粉针剂溶于葡萄糖注射液，pH<4．O6时，溶液显混浊，若加入5 碳酸氢钠注射液使pH>4．06时，可使溶液澄明。
(7)头孢噻肟钠溶于葡萄糖注射液，pH．<4．35时，溶液显混浊，若使pH>4．35时，可使溶液澄明。
(8)碘解磷定不宜用葡萄糖注射液作溶媒，因葡萄糖的中间代谢产物乙酰辅酶A，为合成乙酰胆碱提供乙酰基可增加有机磷中毒的症状。
(9)肝素钠不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素钠pH为7．O～8．5，在pH值6．O～8．5溶液中比较稳定，而在pH<6．0的溶液中很快失效。
(10)赫赛汀(曲妥珠单抗)每瓶440 mg可先用2O mL注射用水溶解，配成22 mg•mL 溶液，然后用0．9 %氯化钠注射液进一步稀释。不能用5 葡萄糖注射液，否则可使蛋白凝固。
(11)依托泊苷可用0．9% 氯化钠溶液稀释后静脉滴注，不能用5 %葡萄糖注射液稀释，因不稳定，可形成细微沉淀。
2．2 不宜用氯化钠注射液为溶媒的药物
(1)两性霉素B不可与含电解质的溶媒配制，如氯化钠、其他含酸溶媒、苯甲醇等，可用注射用水或5% 葡萄糖注射液，pH不能<4．25，否则将产生沉淀。
(2)培氟沙星不可与氯化钠或其他含C注射液配伍，否则将产生沉淀。
(3)红霉素以无机盐溶液如氯化钠溶液等作溶媒，产生沉淀。
3 静脉滴注下列药物时应控制药物浓度
(1)青霉素及头孢菌素静脉滴注溶液浓度一般为1 ～2％，输液量以5O～100 ml为宜，输注时间控制在0．5～1．0 h，溶液量过大(500 mI 溶液浓度过稀、抗菌效果降低、输注时间过长，则增加降解产物及致敏机会。此类药物宜现用现配。
(2)氨基苷类、林可霉素类如输液量过小，浓度大，输注快，则增加对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸。阿米卡星每500 mg至少加液体200 mI ，林可霉素600 mg至少用200mL，滴注时间要维持在1 h以上，用药比较安全 。
(3)其他：泰能静脉滴注浓度不能超过0．5 ，盐酸四环素不能超过0．1 ，氯化钾不能超过0．3％ ，否则除引起注射部位刺激性外，还可引起毒性反应(如高浓度氯化钾引起心跳骤停)。
4 严格掌握静脉推注、滴注速度某些静脉用药，推注、滴注速度过快，可致呼吸、循环
衰竭，甚至死亡。因此，对某些药物要规定输注速度。
(1)氨基苷类、林可霉素类滴注时间要维持在1 h以上。
(2)氨茶碱可用葡萄糖注射液4O～6O mL稀释，速度应≤10 mg/min ，即静脉推注时间约20 min，静脉滴注时以葡萄糖液稀释至1 mg/mI，慢滴。
(3)安定浓度不能超过8O g/mL ，缓慢注射。
(4)复合氨基酸注射液输注过快可致恶心、呕吐。支链氨基酸3H注射液单独输注，或用葡萄糖注射液适量混合，缓滴，滴速不超过4O滴/min，复合氨基酸注射液9R滴速不超过15滴/min。
(5)成人输注脂肪乳，前10 min滴速控制在2O滴/min，然后逐渐增加，到30 min时可稳定在需要的速度上，1O%浓度输注时最高速度不超过100 mL/h 。
(6)尼莫地平注射液为含醇溶液，输注时经5%葡萄糖或0．9%氯化钠注射液稀释500 mI ，以2 mg/h速度避光缓滴。
(7)毛花苷C (西地兰)注射液0．4～O．6 mg，加入葡萄糖注射液20~40 mL，缓慢注射时间不少于5 min。
(8)硝普钠静脉滴注，以5%葡萄糖注射液500ml稀释，滴速10~30滴/min ，
常用量为3g/ kg •min 。
(9)多巴酚丁胺用葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液稀释，滴速为2．5～1Ou g•/kg.min ，最大不超过1Ou g•/kg.min。
(10)10% 硫酸镁可静脉慢推，速度不超过1 mL/min (或100 mg/min)，滴注时可用5%葡萄糖注射液250 mI 加入本品4O mL，速度不超过3 mL/min 。
(11)硝酸甘油1 mg或5 mg溶于葡萄糖注射液100 ml中，1O～20滴/min 静脉滴注。
(12)氯胺酮静脉推注速度过快，可致呼吸暂停、血压下降、心动过缓和心搏停止，一般应在3～5 min内注射完。
(13)苯妥英钠静脉推注过快，易致房室传导阻滞、心动过缓、心搏停止和呼吸抑制，一般以25 mg•/min为宜。
(14)普鲁卡因胺静脉推注过快，可致低血压、心动过缓和传导阻滞，一般以2O mg/min 为宜。
(15)钙剂静脉推注过快，可致血钙突然升高，引起心律失常、心室颤动和传导阻滞，一般以1 mI /min为宜。
(16)速尿的耳毒性与注射速度有关，超过15 mg/min时，约有4O%的患者出现暂时听力障碍。此外，注射速度过快可致猝死，一般以<10 mg/min为宜。对肾功能衰竭者不超过4 mg/min 。
(17)维生素K1注射过速，可引起呼吸困难、心动过速、血压骤降甚至死亡。一般以4～5 mg•/min为宜。
(18)甘露醇注射过快，可见一过性头痛、眩晕、视力模糊和急性肾功能衰竭，也偶见心绞痛和糖尿病。一般以1O mL/min为宜，对肾功能不全者视具体情况减慢速度。
(19)两性霉素B以葡萄糖注射液稀释为0．1 g/ L 慢滴，不超过3O滴/min，一次量应在6 h内滴完。
5 静脉输液配伍注意事项
(1)两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物到输液中，后加浓度低的药物。
(2)混合输液的药物种数越多，配伍禁忌发生率越高，在不清楚输液对某药的影响时，应将该药分别应用。
(3)药物混合后在病情允许的情况下尽快应用，以减少发生不良相互作用的时间。
(4)全胃肠外静脉营养液(TPN)、氨基酸、血液、右旋糖酐等不得添加任何药物，应单独应用。
(5)常用输液的配伍禁忌应查阅各种“输液药物配伍变化表”。
6 输液系统对药物的吸附
药物的输注容器，包括输液容器、输液管、注射器和滤器等多为医用塑料(聚氯乙烯、PVC)制成，塑料容器对某些药物如胰岛素、硫喷妥钠、安定、氯硝安定、胺碘酮、利多卡因、硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、尼莫地平、维生素A、博来霉素、卡氮芥、紫杉醇等脂溶性药物具有较强的吸附作用，其吸附的药量与塑料容器的面积及药物与塑料器具接触的时间成正比。由于塑料器具的吸附作用，使进入体内的药量减少，药效明显降低。为了保证进入体内药物的有效浓度，在使用上述药物时，应尽量避免使用塑料器具，如必须使用塑料器具时，应适当增加药物的用量，并在允许的条件下尽快注射完，以减少药物的损失。氯喹可被碱性玻璃容器吸附(70 )，也可被醋酸纤维素滤器大量(58 ～64 )吸附，但硼硅酸盐玻璃容器、聚碳酸酯滤器和容器，聚丙烯或聚苯乙烯容器对其无吸附作用 。
7 注射并发症的处理
7．1 静脉注射渗漏的防治
(1)预防穿刺静脉的损害：使用血管扩张药，如硝酸甘油贴片、 2% 山莨菪碱(654—2)溶液涂擦。血管扩张药具有增强局部血流、稀释溶液浓度并中和其酸性的作用，可减少渗漏的发生。或应用局部麻醉药如在静脉穿刺点外敷1% 的丁卡因，或皮下注射2 %普鲁卡因可防止静脉炎的发生。加入特殊药物如在使用肾上腺素时，每1 000 mI 肾上腺素输液中加入5～10 mg酚妥拉明。
(2)冷敷或热敷：热敷促进液体吸收，主要用于血管收缩剂。冷敷使血管收缩，减少药物的吸收，减少渗漏。灭活渗漏的细胞毒性药物。早期局部非炎性水肿首选冷敷，化学药物渗漏用冰块冷敷。氢化可的松湿敷效果较好。高渗液阳离子溶液以及血管收缩药渗漏引起组织损伤，采用654—2湿敷效果很好。
(3)封闭疗法：如漏出液体刺激性强，为避免局部组织坏死，可将透明质酸酶150~300 U加入0．25%的普鲁卡因注射液l0-15 mI 中，作局部封闭以促进弥散、吸收。
(4)应用特殊解毒药：如化疗药物常用解毒药为0．25%普鲁卡因、4% 碳酸氢钠、维生素C。
(5)其他处理方法：如脂肪抽吸术、盐水冲洗法、坏死组织清除术等。
7．2 肌内注射的并发症及其防治
(1)局部硬结：主要原因为注射深度不够，或同一部位反复注射，推注药液速度过快，药物浓度过高，组织对药液的吸收能力差等。常见的药物有头孢菌素、地西泮、双氯西
林、地高辛、保泰松等。处理方法可用5O%硫酸镁湿热敷或樟脑加乙醇湿敷，或3% 外擦冰片乙醇，艾条熏灸或艾叶煎水湿热敷，鲜嫩仙人掌切片外敷，或马铃薯切片(或加红
花酒浸泡)外敷。
(2)皮下钙石：主要与肥胖及注射过浅有关。故胶性钙及各种油剂药物等一定要注入肌层，切勿注入皮下。
(3)无菌性脓肿：长期使用皮质激素、免疫抑制药或体质衰弱患者，肌内注射抗生素可发生无菌性脓肿。
(4)红斑反应：潜伏期约8 d。红斑范围超出注射部位，多次和多处注射同种药物反应相同。再次出现潜伏期缩短。可能是药疹的一种表现。防治：局部外用、口服或静脉滴注皮质激素。
8 药物过敏试验
药物过敏反应是临床常见的不良反应，特别是过敏性休克如果抢救不及时可能危及生命。临床常见需做过敏试验的药物有青霉素类、生物制品(包括各种血清制剂、各种抗毒素、类毒素、酶制剂、胸腺肽、细胞色素C等)、各种含碘诊断用药、青霉胺、维生素B 等。药物在使用前应详细阅读药品说明书及《中国药典临床用药须知》等有关书籍，以确定是否需做过敏试验以及选择正确的皮试方法(包括皮试液浓度、方法、结果判断等)。
9 其他
在注射用药过程中，还会经常遇到如药物间相互作用、药物不良反应的发生与处理等，因涉及内容比较复杂，限于篇幅不再做详细讨论。但在临床实践中，应参阅有关资料，谨慎应对。以防可能出现的不良后果
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