讲讲温病
印东杰
跟师多年，几次听课，几次收获，特将吾师李士懋先生几次讲课的内容整理出来，供同道，中医爱好者一读，我们共同学习、研究，为光大中医文化而奋斗。
一、温病的本质
温病的本质是什么？依传统观点而言，温病本质是热盛阴伤。本人认为，温病乃是郁热。不论新感、伏邪、温瘟、湿湿化热，还是卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其热统统属于郁热在里。明确了这一本质，对温病的分类、传变、治疗都有重大影响。
（一）卫分症
新感温病初起的卫分症，其本质属郁热。卫分症的临床表现为：“发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。”以叶天士说：“肺主气，其合皮毛，故云在表。”温病表症与伤寒表症有着本质上的不同，其治疗亦大相迳庭。这一点至关重要，惜多为人所忽略，致使两者混同。
伤寒表症与温症的了分症，虽然都有恶风寒这一主要特征，但二者恶风寒的机理却是不同的。这一点非常关键，必须明确。
伤寒表症为什么恶寒？是由于风寒袭击，腠理被风寒之邪闭郁，阳气被郁，不能温煦皮毛，故尔恶寒。这里有两点要强调：一是风寒自肌表而入；二是外邪所窃踞的部位在肌表。肌表有邪，自当汗而解之。
温病卫分症为什么恶风寒？是由于“温邪上受，首先犯肺。”温邪袭入的途径，不是自肌表，而是从口鼻入，外邪盘踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。吴鞠通曰：“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛。肺病则气愤郁，不得抻捍卫皮毛也。”温牙侵犯肺，用发汗法，轻者必重，重者必病……叶天士在《临证指南•卷五•风温某案》中，指责那些用汗法治疗温病者说：“温病忌汗，何遽忘也？”但是指出使汗来就可以了，那是正汗；卫分症自汗为邪汗。
正汗与邪汗的标准（叶天士测汗法）
外感温热，正汗为微微汗出，遍身皆见，持续不断，汗出热减脉缓、脉燥（阴阳交者死）；邪汗为大汗的特点：无汗或大汗，局部汗出，汗出热不减而脉燥数。
正汗者：阳加于阴为汗，阴者为做汗絷絷，阳为做汗之用；阳始阴布，阴阳调和了，救阴不在血，而在养津与测汗；求阳不在温，而在通小便。
服桂枝汤后，遍身絷絷，微似有汗者益佳；太阳中风有汗自出，服桂枝汤后汗，营卫和、阴阳调和；
（二）气分症
气分证的范围虽然较广，因邪热所侵犯的脏腑不同，而有热痱子肺热灼胸膈等，然皆属郁热。
（１）测汗使用范围。
到气才可清气，无形热包括：大汗、大热、大渴、脉洪大；用辛凉重剂白虎汤，辛可升郁，宣达肺气的愤郁，凉可清热。
温病后期做汗絷絷，是正汗出，调济阴阳，听其自汗。
（２）到气才可清气标准（气分症）
谈热不寒，口渴，笑红，苔黄，脉沉实或脉洪大，不恶寒，病入阳明。肺气愤郁；邪在里也有恶风寒者。
例如：风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象，辛凉佐以微若，主治手太阴：黑山栀、香豉、杏仁、桑叶、瓜萎皮、郁金；栀豉汤，脉沉而燥数用之（温邪入肺，逆传心包）
（３）如何清气
清气分的药，辛寒：石膏、连翘，苦寒：黄连、黄芩，甘寒：双花、滑石，大寒：羚羊角、犀角，酸寒：芍药。
阳明热，用清瘟败毒饮。清气主要清泻，清透外邪，凉血分之热。
（４）清气法
温病本质是里热盛，用辛不易太凉，否则不能寒。
温热必察胸脘，如拒按者，必先开泄，虽舌绛神昏，但胸不拒按，即不可轻率投凉润之口。
（三）营分症
热邪逼入营
特点（１）身热论疸重，前半夜干烧无汗
（２）神志：心烦，燥动不宁，澹语或神昏、口干不渴，脉沉细数而急，气分热郁内陷入营的原因有二：一是营阴亏，热易陷；二是气机雍塞，逼热入营。导致气机闭塞的邪气有痰温、瘀血、热结等，此时治疗关键，务在宣达气机，使深陷营分的热邪透转气分而解。
解邪入营，心主血为营，于是出现神志问题，血行瘀涩必舌降；或出皮疹（热邪入血络）
绛舌的表现（望舌可动观五脏六腑）
（１）纯绛鲜泽者，包络受病也（有水气）
（２）舌绛光亮者（胃阳亡也）
（３）舌干老（肾肝绝）难治
（４）舌蹇（真阴绝）
营分症兼邪的舌象变化
（１）气分症有舌苔
（２）兼气分症：兼黄白苔、无苔全入营分
（３）兼有心胃火焱，舌中心干，胃阴绝
（４）兼湿热重蒸，有津液；痰蒙蔽心包，灼液成痰病重；热雅夹痰蒙蔽心窍，难治
（５）兼有瘀血，舌更暗，挟热而博，舌必紫而暗，煎烁阴血，血稠浊而行泣，成瘀。
（６）酒毒冲心，若紫而肿大者，酒毒重也，或舌出。
（７）兼有痰浊，风痰阻于舌本，言语不清，有内风也。
在治疗时要透邪，营分透热转气分，有瘀去瘀有痰涤痰。
（四）血分症
在营分症的基础上，而出现动血，血分症的出血，不仅是热邪迫血妄行，还有瘀血阻滞，血不循经而妄行，两个因素相合而造成动血。
营分后入血分，耗血动血；耗血是耗伤阴血，这一点营分就已存在，现更重而已；动血是广泛的出血，有空窍的地方，内脏、大脑也可出血（西医ＤＩＣ血管内凝血或脑出血）。
血分症：常见斑疹［流脑出疹（危重）］疹出剂手，足心见，臂尖也算其中，出齐也就过了危险的一关，治疗以凉血散血为主，散血中瘀血，散血中之伏火。
二、温病的分类
分类的目的，在于把握某类疾病的共同规律，以执简双繁，指导临床。若对临床无指导意义的繁琐分类，就失去了分类的意义，当于蠲除。
传统分类方法，有的依据发病方式分，有的按所受邪气性质分，有的按季节分，尽管分类方法不同，尽管方法不同，归纳起来大致分新感温病、伏气温病、温疫三类。新感温病中，又分为风温、温热、温疫、暑温、湿温、秋燥、冬温、瘟症、温毒；伏气温病有春温、伏暑。依邪气性质分，又分为湿热与湿热两大类。
四时之气更伤五脏，五脏传变，阴阳不交，肝与春气相应，《素问•评热病论篇》“邪之所凑，其气必虎，阴虚者，阳必凑之（这里阳指阳邪）”
伏气温病，暑邪主要是热与温，首先由脾胃所伤，温疫的问题。
指传染性和流行性的，它与温热性的疾病没有区别，从治疗上主要是湿热。
温病
分为温热与湿热两大类（根本在阳明热）
湿可寒化伤阳，湿化热化燥，如油入面，难解难分，所以治疗也非常难治。
三、温病的传变
温病的整个传变过程，千变万化，纷纭繁杂。见仁见智，各有所长，但又各执一说，使后人莫衷一是。
我们在学习、分析、研究、总结前人各种温病传为说的基础上认为：温病的本质为郁热在里，其传变，不外气血传变。
（一）气分症：
（１）实热的病理工科改变：阳盛而热，出现烦、痉。
（２）热邪阻碍气机；恶寒、肢厥、脉沉
（３）阳盛而阴病：伤津耗液（重于伤阴）
（４）壮火食气；气短、脉虚、重者亡阳。
（二）血分症
血分症的病理改变：里热深入血分
（１）阳盛则热：因热邪亢盛，且深陷血分，表现为灼热夜剧。
（２）阳胜则阴病：热邪深陷血分，耗伤阴血，脏腑，筋脉失于濡养，出现脏腑筋脉的功能障碍。见脉沉细数、烦燥不寐，心中澹澹大动，神昏澹语、筋脉拘挛而 、舌蹇囊缩、头眩耳聋、齿枯颧红等。
（３）热盛动血：热邪迫血妄行，致发斑动血。
（４）热阻而气滞血瘀：热邪更加深陷入血，气机阻滞更甚。阳气不能达于四未，致灼热肢厥，脉沉而细数。热邪煎烁阴血而成瘀血，致舌质绛或深绛。瘀血阻滞血脉，致血不循经，加重出血发斑。
四、温病临床特征
１、气分症的重要特征：身热、口渴、舌红、苔白或黄、脉数实有力。以上五点作为判断气分症的主要指征。
2、血分症的主要特征：身热夜剧、动血、舌绛无苔。以上三点作为血分症的主要判断指征，除此之外，尚有许多症状，尤以痉厥为多见。痉乃筋之病，凡邪阻、热灼、阴阳气血虎血 衰，皆可导致筋脉拘急而为痉。昏厥皆心气不能出入所致。经云：“出入废则神机化灭。”凡浊气蒙蔽、邪阻心窍，或正气虚衰无力出入者，皆可致神明失司，或为狂躁，或为昏澹等症。痉厥虽为血分阶段常见之症。痉厥虽为血分阶段常见之症，然非其独有，故不作为血分症的判断指征。
温病热在气分，经适当治疗调养而邪退者，往往遗留肺胃津伤，当养阴生津。若热陷血分而后邪退者，往往形成真阴耗伤的虚症，当填补真阴。若阳气耗伤而亡阳者，亦当回阳救逆。
温病里热燔灼，充斥三焦表里上下，轻者可邪灼气分；重者，热邪虽已然深传血分，但鲜有单纯血热无热者。血分症，是邪热较气分更盛，多是气血两燔，不可能血热与气热无涉，所以凉血必兼清气。
五、温病治则
治疗时只有三个字，清、透、滋；清透外邪，另一方面扶正存津。
温病有表症，实无表邪（卫分症），本质在里，为郁热，温病不可发汗，忌汗（伤阴）
正汗标准（1）微微汗出；（2）遍身皆无；（3）持续不断；（4）热减脉静
正汗条件：阳加阴为汗，以阴津为才料，以阳气做汗为用，阴使阴布方能做汗。
另有邪阻问题：六淫、七情，也可能是瘀血痰阻，使汗不能通。
伤寒论测汗法之渊源，五次提出汗问题；汗多亡阳。张仲景资资以求汗也，正汗；其它症状迎刃而解。
（1）在卫汗之可也，是目的，不是手段，服药方法问题，药力要相继（在心法里指出）忌五辛臭腐之物，饮小米粥等清淡之物。
（2）到气才可清气
1、到气的标准是什么，也就是气分症。
a.淡热不寒反恶热
b.口渴饮饮
c.舌红苔黄
d.脉沉实或洪大
银翘散，但热不恶寒主之
《临证指南》叶大士著，三例阴虚，七例温病，其中一例清气热，姓郭，形寒（为标）而内热（为本），肺不可降，胸中气机不畅，用黑山栀、豆豉、桑叶、郁金等药物，辛凉佐以微苦，辛开苦降，除肺气愤郁，以除胸痹，宣解胸膈之郁热。
2、如何清气
热邪当开郁，宣达生机，气机通畅就无火郁，祛其雍塞，展布生机。
3、清气法应用的忌
温病，治病要寒凉适度，过度寒凉，冰覆气机，郁热内攻，上医疗——肺出血，下攻——泻泄，里攻——动血。
4、入营有可透热转气
a.特点：舌色降
b.神志的改变：烦躁不寐，狂躁。
脉沉而细数，四肢寒、身热、夜重，有斑点隐隐。
二类原因：
（1）营阴素太亏
（2）邪气阻断，逼热入营。
首先祛其雍塞，展布气机，用羚羊角透疹。
上焦：卫气营血都有逆传心包问题，防止病入心包，用栀子、豆豉，症状心烦不眠，栀豉汤加赭石，畅达胸部气机，透热外达。
温病必查胸脘，有痛为气机不畅，祛其雍塞；澹语者或肢厥，用通下法。
5、血分症治则
凉血散血，散血也有透热外达的概念。
标准：营分症加动血或耗血（广泛的出血），有热要清，有郁要透。
1、热邪迫血妄行，用犀角、生地、丹皮等。
2、热邪蒸阴血，血液流动性差，散瘀血、散血中伏火（或称散血中伏热）。
郁热外达的标准有六
（1）汗：正汗出现，标志阴阳和，表里和矣。
（2）脉：沉是里
（3）舌：由绛紫而暗，转为红活，由无苔转为舌苔渐布。
（4）神：转神志清晰。
（5）色：面色暗滞，转为红活润泽。
（6）症：由肢厥转为四肢渐暖，至于身热，可较前显露。
五、温病的治疗
杨粟山著《伤寒温疫条辩》温病十五方，首方升降散，后又加减变化十五方，升降散首见于明朝《万病回春》的内府仙方。
姜黄三钱，蝉蜕一钱，僵蚕（酒炒）二钱，生川大黄四钱。
温病初期至七十三症；火郁外寒内热，身如冰，气愤如火；火郁主要是脉沉而燥数。
用僵蚕为郡，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，阳中之阳，升而不霸，僵蚕死而不腐，秋金之气。
用蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，阳中之阳。
二药皆升浮宣达，故可透达郁热。
用姜黄：诸郁皆先气郁，姜黄气辛味苦能行气又能活血，气分血药。
用生川大黄：泻下治阳明腹实，郁热在里，本来就是邪在里。
治上犯中下；杨粟山：治里热内胜，犯中、下焦以祛毒。
伤寒以散表为先，温病以清里为主。此一着最为紧要关溢。舌红苔黄，脉沉数而燥，痞腹燥实坚（真实假虚，故用生大黄泻之）。
有湿加佩兰、茵陈、滑石等。
病在肺加牛蒂子、薄荷等等。
临床上常常用升降散加栀豉汤，另加连翘，治十二经瘀血，去心经郁热，用至一两，服后出毛毛汗，绵长之时出。升浮宣散；另加薄荷为新加升降散。
姜黄、僵吞、蝉蜕、生大黄、焦栀子、豆豉、连翘、薄荷、竹叶。
后言
赵绍琴论火郁发之，火郁在于卫之可汗也，只是目的，而不是方法……
清：轻者皆用苓、连、栀子或加石膏、知母、双花、连翘等清热，重者更增硝黄以逐热，或并用术通、竹叶、车前草、泽泻等引热从小便而出。
透：皆用僵蚕、蝉蜕以透热，有的更增薄荷、豆豉、桔梗、牛蒂子、荆参、防风增强疏透之力。疏达气机，选姜黄、枳实、厚朴、陈皮等。
热陷血分者，加用丹皮、泽兰、紫草、当归等凉血活血。
滋：热盛阴伤者用加生地、元参、麦冬、白芍、花粉等清热滋阴
